گیل فان |مقاله | تحقیق| کتاب

مقاله کامل زایمان طبیعی

آشنایی با مراحل وضع حمل و زایمان طبیعی جهت استفاده ماماها و زنان باردار

بررسی زایمان، وضع حمل و نفاس طبیعی به شکل تخصصی جهتماماها
زایمان یک روند فیزیولوژیک است کهباعث تغییرات گسترده ای در مادر می‌شود و وضع حمل جنین را از طریق مجرای زایمانمیسّر می‌سازد. این روند با افاسمان پیشرونده سرویکس، دیلاتاسیون و یا هر دو مشخصمی‌گردد که از انقباضات رحمی حاصل می‌شود این انقباضات حداقل هر ۵ دقیقه تکرارمی‌شود و ۶۰-۳۰ ثانیه طول می‌کشد. قبل از شروع زایمان حقیقی معمولا تعدادی وقایعفیزیولوژیک آماده سازی، رخ می‌دهد که به برخی از آن ها اشاره می‌گردد :

پایین رفتن رَحِم به سمت لگن (lightening)

 دوهفته یا بیشتر قبل از زایمان سر جنین در اکثر زنان اوّل‌زا تا لبه لگن نزول می‌کندولی در زنان مولتی‌پار این امر تا ابتدای زایمان صورت نمی‌گیرد. بدیهی است که فشارحاصله بر روی مثانه اغلب باعث تکرر ادرار می‌شود.

زایمان کاذب  (false labor)

در طی هفته های ۸-۴حاملگی رحم انقباضات غیر منظم پیدا می‌کند که بدون درد هستند و به صورت گاه و بیگاه (اسپورادیک) و موزون (ریتمیک) و با شدت خفیف ظاهر می‌شوند در ماه آخر حاملگی اینانقباضات ممکن است بیشتر و گاهی اوقات هر ۲۰-۱۰ دقیقه و با شدت بیشتری تکرار شوندکه انقباضات براکستون هیکس بوده و زایمان کاذب نامیده شده و همراه با دیلاتاسیون وافاسمان پیشرونده نیستند ولی در سه ماهه سوم این انقباضات را باید از زایمان زودرس،افتراق داد.

افاسمان گردن رحم (Cervical effacement)

قبل ازشروع زایمان معمولا سرویکس در نتیجه افزایش محتوای آب و لیز کلاژن، نرم می‌شودافاسمان و نازک شدن سرویکس وقتی رخ می‌دهد که سرویکس بخشی از سگمان تحتانی شود. درنتیجه افاسمان توپی موکوسی داخل مجرای سرویکس ترشح می‌شود و بنابراین شروع زایمانممکن است با عبور مقدار کم موکوس آغشته به خون از واژن (Bloody show)  مورد توجهقرار گیرد.

جدول ۱ ـ خصوصیات زایمان طبیعی

مراحل زایمان

1ـ  شروع زایمان حقیقی (دردهای حقیقی) تا دیلاتاسیون کامل سرویکس

۲ـ  دیلاتاسیون کامل سرویکس تا تولد نوزاد

۳ـ  تولد نوزاد تا خروج جفت

۴ـ  خروج جفت تا زمان تثبیت حال بیمار معمولا ۶ ساعت پس از زایمان

مراحل زایمان طبیعی

مرحله اوّل‌ زایمان

۱ـ فاز نهفته که طی آن افاسمان سرویکس و دیلاتاسیوناوّلیه رخ می‌دهد.

۲ـ فاز فعال که در آن دیلاتاسیون سرویکس سریع‌تر صورت می‌گیرد.

در نتیجه نیروهای انقباضی عضله رحم (میومتر) و فشار عضو نمایش و یا پرده هایجنینی در مرحله اوّل سرویکس بداخل سگمان تحتانی کشیده می‌شود.

طول مرحله اوّل

در خانم های اوّل‌زا، طول مرحله اوّل بیشتر از زنان چندزااست. طول این مرحله ممکن است تحت تاثیر عواملی نظیر داروهای آرام بخش و استرس قرارگیرد.

فاز فعال

زمانی آغاز می‌شود که سرویکس در حضور انقباضات رحمی منظم به میزان۴-۲سانتی متر دیلاتاسیون پیدا کند.

اقدامات بالینی در مرحله اوّل

 وضعیتمادر 

اگر مادر در وضعیت ایستاده باشد ارزیابی متناوب سلامتی جنین باید صورتگیرد و عضو نمایش در زمان پارگی پرده باید آنگاژه شده باشد. در حالت خوابیده بایدتشویق به حالت خوابیده به پهلو شود، تا از پرفوزیون واحد رحمی جفتی اطمینان حاصلشود.

تجویز مایعات

به علت کاهش تخلیه معده در حین زایمان بهتر است که از مصرفمایعات خوراکی اجتناب شود برای هیدراته کردن بیمار از کریستالوئیدها استفادهمی‌شود.

مهیا نمودن بیمار

استفاده از تنقیه و تراشیدن ناحیه عانه و آماده کردن پوستبسته به نظر پزشک است. در بیمارانی که دچار یبوست هستند و مقادیر زیادی مدفوع درمعاینه لگنی در رکتوم لمس می‌شود باید تنقیه صورت گیرد.

ارزیابی های آزمایشگاهی

ارزیابی هموگلوبین و هماتوکریت و Crossmatch  و گروهخون و RH در صورت نامشخص بودن و نمونه ادراری از نظر دفع پروتئین و گلوکز

مونیتورینگ مادری

نبض و فشار خون و تعداد تنفس و درجه حرارت در زایمان طبیعیهر۲-۱ ساعت اندازه گیری شود. برون‌ده ادراری و دریافت مایعات وریدی باید به دقت تحتنظر باشد.

مونیتورینگ جنینی

در بیماران بدون عوامل خطر قابل ملاحظه، ضربان قلب جنین درفاز فعال مرحله اوّل، هر ۳۰ دقیقه و در مرحله دوّم هر ۱۵ دقیقه یک بار باید سمعشود.

در بیماران دارای عوامل خطر در مرحله اوّل هر ۱۵ دقیقه و در مرحله دوّم هر ۵دقیقه یک بار باید سمع گردد.

فعالیت رحمی

انقباضات رحمی باید هر ۳۰ دقیقه از لحاظ فرکانس و مدت و شدت،ارزیابی شود. در بیماران پرخطر این انقباضات همراه با ضربان قلب جنین بررسی می‌شودو این مورد در بیمارانی که از اکسی‌توسین برای تسریع زایمان استفاده می‌شود واجداهمیت است.

معاینه واژن

در فاز نهفته اگر پرده ها پاره شده باشد معاینات واژن باید محدودباشد به علت جلوگیری از خطر عفونت داخل رحمی در فاز فعال هر ۲ ساعت سرویکس باید ازنظر افاسمان دیلاتاسیون جایگاه و Position عضو نمایش و وجود  molding  یا Caput معاینه شود.

در صورتی که بیمار احساس فوری بیرون رانده شدن جنین را دارد یا ضربان قلب جنینکند می‌شــود (در مواقع پرولاپس بندناف) باید معاینات اضافی انجام شود.

آمنیوتومی

پارگی عمدی یا مصنوعی پرده ها اطلاعاتی راجع به حجم مایع آمنیوتیکو وجود مکونیوم می‌دهد و باعث افزایش انقباضات رحمی می‌شود. اگر زایمان طولانی شودخطر کوریوآمنیونیت وجود دارد و اگر عضو نمایش آنگاژه نشده باشد خطر پرولاپس بند نافوجود خواهد داشت.

مرحله دوّم زایمان

در آغاز مرحله دوّم با هر انقباض جنین به پایین راندهمی‌شود. نزول جنین باید به دقت تحت نظر باشد در پرزانتاسیون سفالیک شکل سر جنین درطی زایمان تغییر می‌کند (molding) درجاتی از molding برای زایمان لازم است ولی در molding CPD  بیشتر است.

Caput 
ورم موضعی و ادماتو پوست سر جنین که به علت فشار سرویکس روی عضو نمایشاز سر جنین بوجود می‌آید. مرحله دوّم در اوّل‌زاها از ۳۰ دقیقه تا ۳ ساعت و درچندزاها ۳۰-۵ دقیقه طول می‌کشد. بطور متوسط در اوّل‌زا ۵۰ دقیقه و در چندزا کمتراز ۲۰ دقیقه طول می‌کشد.

مکانیسم زایمان

شش حرکت، جنین را قادر می‌سازد تا خود را با لگن مادر وفقدهد:

۱ـ  نزول

نزول توسط نیروی انقباضی رحمی علاوه بر تلاش مادر و جاذبه زمین، درصورتی که مادر ایستاده باشد، صورت می‌گیرد.

۲ـ  فلکسیون

فلکسیون ناقص قبل از زایمان و در نتیجه تون طبیعی عضلات جنینبوجود می‌آید ولی در طول زایمان مقاومت حاصل از سرویکس، به دیواره های لگن و کف لگنباعث فلکسیون بیشتر ستون فقرات گردنی می‌شود و چانه جنین به قفسه سینه می‌رسد. دروضعیت OP ممکن است فلکسیون رخ ندهد.

چرخش داخلی

در پوزیسیون OA سر جنین با قطر عرضی یا مایل وارد لگن شده چرخشپیدا می‌کند طوری که اکسی‌پوت به سمت سمفیز پوبیس می‌چرخد. این چرخش زمانی رخمی‌دهد که سر جنین به عضلات کف لگن برخورد می‌کند و هنگامی که عضو نمایش به سطحخارهای ایسکیال می‌رسد تکمیل می‌شود. در OP اکسی‌پوت به سمت عمق ساکروم می‌رود.

اکستانسیون

سر خم شده در پوزیسیون OA در لگن نزول می‌یابد و چون خروجی واژنرو به بالا و جلو می‌باشد قبل از این که سر بتواند از آن رد شود اکستانسیون بایدصورت گیرد پس از آن Crowning (ظاهر شدن فرق سر جنین در دهانه متسع رحم در حینزایمان) حاصل می‌شود. در این زمان Station + 5 حاصل می‌شود و سر با اکستانسیون سریعخارج می‌گردد. ایجاد اپی‌زیوتومی ممکن است به کاهش مقاومت پرینه و اجتناب از پارگیپرینه کمک کند. در OP سر از طریق ترکیبی در فلکسیون و اکستانسیون خارج می‌شود.

چرخش خارجی

در OA و OP سری که خارج شده به پوزیسیون اوّلیه خود به زمانآنگاژمان بر می‌گردد تا در امتداد پشت و شانه های جنین قرار گیرد. چرخش بیشتر سرهنگامی رخ می‌دهد که شانه ها چرخش داخلی پیدا کنند تا خود را با محور قدامی خلفیلگن در یک امتداد  قرار دهند.

بیرون رانده شدن

بدنبال چرخش خارجی شانه قدامی از زیر سمفیز پوبیس خارج شده وبعد شانه خلفی و بعد تنه بیرون می‌آید.

اقدامات بالینی در مرحله دوّم : اقدامات زیر باید صورت گیرد:

وضعیت مادر

در هر وضعیتی به جز طاقباز مادر می‌تواند زور بزند. بیمار پرایمیدر حالت Crowning و بیمار مولتی وقتی که دیلاتاسیون کامل شده به روی تخت وضع حملبرده می‌شود.

زور زدن رو به پایین

با هر انقباض مادر، نفس خود را حبس کرده و زور می‌زند بهخصوص در زنانی که بی حسی موضعی دریافت کرده اند چون حواس رفلکسی آن ها مختل شدهاست، باید از مادر خواست که در هنگام انقباض رحم، زور بزند.

مونیتورینگ جنین

ضربان قلب جنین هر ۵ دقیقه یک بار در بیماران پر خطر بایدارزیابی شود. کند شدن ضربان قلب جنین در حین انقباض (فشار روی سر یا بند ناف) وطبیعی شدن آن بعد از انقباض طبیعی است.

وضع حمل جنین

بیمار در وضعیت لیتوتومی قرار می‌گیرد پوست ناحیه فرج و مقعد وپایین شکم و ران ها شسته می‌شود. وضع حمل در وضعیت طاقباز و خم کردن ران ها صورتمی‌گیرد. ولی کسانی که تغییر شکل مفاصل هیپ یا زانو دارند در وضعیت خوابیده بهپهلوی چپ صورت می‌گیرد در وضعیت Crowning برش اپی‌زیوتومی داده می‌شود. ولی گاهیاوقات تحقیقات نشان داده است که اپی‌زیوتومی باعث پارگی های درجه ۳ و ۴ می‌شود ومتعاقبا باعث بی اختیاری معقدیِ گاز یا مدفوع شود. برای تسهیل وضع حمل سر جنین ازمانور ریتگن استفاده می‌شود. در این مانور دست راست که با یک حوله پوشیده شده فشاررو به بالا بر جسم پرینه متسع و سپس چانه جنین وارد می‌کند و با دست چپ فشار رو بهپایین بر اکسی‌پوت وارد می‌شود فشار رو به بالا اکستانسیون سر را افزایش داده وفشار رو به پایین از اکستانسیون سریع سر جلوگیری کرده و وضع حمل را کنترل می‌کند. به محض خروج سر سوراخ های بینی و دهان باید توسط ساکشن از خون و ترشحات تخلیه شود. ولی اگر دیسترس جنینی یا مایع آغشته به مکونیوم وجود داشت باید ساکشن حلق و بینی بهطور کامل صورت گیرد و از ایجاد Gasping و آسپیراسیون محتویات حلق، جلوگیرینمود.

پس از پاک شدن راه های هوایی باید وجود بند ناف دور گردن را چک کرد اگر بند نافشل وجود داشت از روی سر جنین دور می‌کنیم ولی اگر سفت بود می‌توان آنرا بین دوکلامپ قطع کرد. بدنبال خروج سر شانه قدامی توسط فشار بر پایین بر سر و چرخش خارجیخارج شده و سپس شانه خلفی توسط فشار بر بالا روی سر خارج می‌شود. پس از وضع حمل اگرنوزاد، پایین تر از کانال باشد خون از جفت بداخل بدن او منتقل می‌شود. در این حالتاگر کلامپ بندناف بیشتر از ۲۰-۱۵ ثانیه طول بکشد باعث هیپربیلیروبینمی نوزادمی‌شود. سپس نوزاد زیر دستگاه گرمکن مخصوص قرار می‌گیرد.

مرحله سوم زایمان

بلافاصله پس از وضع حمل نوزاد، سرویکس و واژن باید از نظرپارگی بررسی شوند. توصیه می‌شود این معاینه قبل از خروج جفت انجام شود زیرا پس ازخروج جفت خونریزی رحمی میدان دید را محدود می‌کند.

وضع حمل جفت

معمولا در عرض ۱۰ـ۲ دقیقه پس از پایان مرحله دوّم، صورت می‌گیردفشار روی فوندوس برای تسریع این کار مناسب نیست چون ممکن است باعث عبور سلول هایجنینی بداخل جریان خون مادر شود.

علائم جدا شدن جفت 

·        جریان خون تازه از واژن

·        بلند شدن طول بندناف

·        بالا رفتن فوندوس رحم

·        سفت و کروی شدن رحم

فشار روی سمفیز پوبیس و فوندوس جهت اطمینان از نزول جفت به داخل واژن ضروری است. بعد از خروج جفت باید نسبت به باقی ماندن تکه های جفت و خونریزی محل چسبندگی آن دقتشود.

انفوزیون داخل وریدی ۲۰ واحد اکسی‌توسین و ماساژ رحمی باعث کاهش خونریزی می‌شود. جفت باید معاینه شود تا از جدا شدن کامل آن و یا وجود ناهنجاری ها اطمینان حاصلشود.

پارگی ها

        درجه اوّل : پارگی در اپیتلیوم واژن یا پوست پرینه

·        درجه دوّم : گسترش پارگی به بافت های ساب اپی‌تلیال یا پرینه با یابدون درگیری عضلات پرینه

·        درجه سوم : پارگی اسنفنکتر مقعد

·        درجه چهارم : پارگی به مخاط رکتوم رسیده باشد.

مرحله چهارم

فشار خون، تعداد نبض و خونریزی رحمی باید به دقت کنترل شود. خونریزی پس از زایمان به صورت شایع در این دوران رخ می‌دهد که معمولا به خاطر شُلشدن رحم، باقی ماندن قطعه های جفت یا پارگی های ترمیم نشده رخ می‌دهد. هماتوم واژنبه صورت درد لگنی ظاهر می‌شود. افزایش تعداد نبض که نامتناسب با فشارخون است نشانههیپوولمی است.

القاء و تحریک زایمان

القاء (Induction) روندی اسـت که طــی آن زایمـان بـهطریقـه مصنوعـی آغـاز می‌شـود. تحریـک  (augmentation) تحریک مصنوعی زایمانی است کهبه طور خودبخود آغاز شده است افاسمان و نرم شدن سرویکس قبل از شروع زایمان خودبخودرخ می‌دهد ولی در القاء باید مهیا شدن سرویکس قبل از القاء صورت گیرد چرا که موفقیتوابسته به این تغییرات در سرویکس می‌باشد. روش های مکانیکی و فارماکولوژیک خاصیبرای مهیا نمودن سرویکس وجود دارد.

یکی از این روش ها کاربرد موضعی پروستاگلاندین ها به صورت ژل پروستاگلاندین E2 به داخل سرویکس یا پروستاگلاندین واژینال است، گرچه گاهی اینها باعث تحریک بیش ازحد رحمی می‌شود. روش دیگر قرار دادن لامیناریا می‌باشد. جدا کردن کوریوآمنیون ازسگمان تحتانی رحم با دست لزوما شروع زایمان را تسریع نمی‌کند ولی پاره کردن مصنوعیو عمدی پرده ها ممکن است فعالیت رحمی را افزایش دهد.

در کل القاء زایمان قبل از زمان ترم، فقط وقتی بکار می‌رود که استمرار حاملگی باخطر قابل ملاحظه ای برای مادر و جنین همراه باشد. در این موارد می‌توان ظرف ۴۸ـ۲۴ساعت با استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها بلوغ ریه های جنین را تسریع نمود. در هنگامترم در مورد پارگی زودرس پرده ها می‌توان از القاء  استفاده کرد. در غیر این صورتالقاء در زمان ترم بطور مرسوم مناسب نیست.

تکنیک القاء و تحریک

ارزیابی احتمال موفقیت در القاء و تحریک با استفاده ازمعاینه لگن و تعیین امتیاز Bishop صورت می‌گیرد.

در امتیاز بالا (۱۳-۹) احتمال وضع حمل واژینال زیاد است. در امتیاز پایین > 5 احتمال موفقیت حــدود ۸۰-۶۵ درصد است. قبل از آغاز القاء ، گروه خون بیمار بایدتعیین شده باشد. 

انفوزیون اکسی‌توسین

چند نکته باید در این روش مورد نظر قرار گیرد:

·  اکسی‌توسین باید به صورت وریدی مصرف شود تا در صورت هیپرتونی رحم به سرعت قطعشود. توضیح اینکه نیمه عمر آن ۵-۳ دقیقه است و پس ۳۰-۱۵ دقیقه از قطع دارو اثرات آنبطور کامل از بین می‌رود.

·  انفوزیون باید به صورت رقیق استفاده شود و از یک راه فرعی به داخل راه وریدیاصلی جریان یابد تا در صورت لزوم راه فرعی را قطع کرده بدون این که راه اصلی قطعشود.

· دارو بهتر است از طریق پمپ، انفوزیون شود.

·  القاء زایمان نباید بیش از ۷۲ ساعت صورت گیرد. در صورت وجود دیلاتاسیون وافاسمان پرده ها پاره می‌شوند اگر ظرف۱۲ ساعت پیشرفت کافی حاصل نشد ممکن است C/S  توصیه شود.

· اگر پیشرفت کافی در زایمان بوجود آمد سرعت و غلظت انفوزیون را می‌توان طیمرحله دوّم کاهش داد. دو برنامه برای القاء وجود دارد : دوز پایین (۴ـ۱ میلی واحددر دقیقه) و دوز بالا (۶۰-۴ میلی واحد در دقیقه) فاصله زمانی هر بار افزایش نبایدکمتر از ۲۰ دقیقه باشد تا از خطر‌ تحریک بسیار شدید (هیپراستیمولیشن) جلوگیریشود.

در هنگام زایمان خودبخودی رحم حساسیت بیشتری نسبت به اکسی‌توسین در مقایسه بازایمان القاء شده دارد و بنابراین بهتر است از دوز پایین و افزایش تدریجی تر وکندتر استفاده شود.

آمنیوتومی

آمنیوتومی سنتز و ترشح پروستاگلاندین را تحریک می‌کند. در مجموعالقاء رسیدن عضو نمایش به سگمان تحتانی را تسهیل می‌کند در نتیجه اگر پرده ها بعداپاره شود احتمال پرولاپس بند ناف را کاهش می‌دهد.

جدول ۳ ـ موارد وجوب (اندیکاسیون) و ممنوعیت (کنتراندیکاسیون)  های القاءزایمان

عوارض اکسی‌توسین

۱ـ هیپراستیمولاسیون و پیدایش دیسترس جنینی ناشی از ایسکمیو در حالات نادر پارگی رحم

۲ـ اثرات آنتی دیورز و باز جذب آب از فیلتره گلومرولی و به ندرت مسمومیت با آبو بروز تشنج و اغماء

۳ـ مصرف طولانی مدت اکسی‌توسین باعث خستگی عضله رحم (عدم پاسخدهی به دارو) وآتونی رحم پس از زایمان (هیپوتونی) می‌شود که خطر خونریزی را افزایش می‌دهد.

نفاس

عبارتست از دوره ۶ هفته ای پس از زایمان که اعضای تناسلی و فیزیولوژیمادری به حالت غیر بارداری بر می‌گردد.

کوچک شدن رحم

در طی ۳ هفته رحم از وزن ۱۰۰۰ گرم به ۲۰۰-۱۰۰ گرم می‌رسد وسرویکس سفت می‌شود.

ترشحات رحم

لوشیاروبرا (lochia rubra) که به خاطر وجود اریتروسیت ها می‌باشدو قرمزرنگ است. Lochia alba  پس از ۴-۳ روز بوجود می‌آید و بی رنگ شده و در روز دهمسفید یا زرد می‌شود. بوی بد ترشحات احتمال آندومتریت را مطرح می‌کند.

سیستم قلبی ـ  عروقی

بلافاصله پس از وضع حمل افزایش در مقاومت عروقی داریمبرون ده قلبی و حجم پلاسما طی ۲ هفته به دوران قبل از بارداری بر می‌گردد.

تغییرات روانیـ  اجتماعی

درجات خفیفی از افسردگی پس از وضع حمل نسبتا شایعاست و به دو دلیل هیجانی و هورمونی است.

بازگشت قاعدگی و تخمک گذاری

در مادران غیرشیرده ظرف ۸-۶ هفته قاعدگی برمی‌گردد. در زنان شیرده ممکن است تا چند ماه تخمک گذاری صورت نگیرد ولی باید Contraception مناسب صورت گیرد.

بررسی زایمان، وضع حمل و نفاس طبیعی جهت آشنایی زنان باردار

* علائم شروع زایمان عبارتند از:

درد ناحیه زیر شکم و یا کمر که به تدریج طولمدت درد بیشتر و فاصله بین آن کوتاه تر میشود.
بروز هر نوع ترشح خونی از واژن یامهبل

آبریزش از مهبل یا واژن

* فرآیند زایمان معمولاً به سه مرحل تقسیم می شود :

مرحلۀ اول : از زمان شروعدردهای زایمانی تا باز شدن کامل دهانۀ رحم می باشد .
مرحلۀ دوم : از باز شدنکامل دهانۀ رحم تا خروج نوزاد می باشد .
مرحلۀ سوم : از خروج نوزاد تا خروج جفتمی باشد .

* مرحله اول:

مرحله اول نیز سه قسمت دارد : دردهای ابتدایی، دردهای فعال ،مرحلۀ انتقالی . تمامی مرحلۀ اول ممکن است ۱۲-۱۴ ساعت برای شکم اولها و ۵-۶ ساعتبرای مادرانی که قبلاً هم زایمان کرده اند طول بکشد . نیروی انقباضات رحمی ، دهانۀرحم را باز می کند و میزان این باز شدن معمولاً با سانتیمتر بیان می شود که درمعایتۀ داخلی که با یک یا دو انگشت صورت میگیرد ، تعیین می شود . باز شدن کاملدهانۀ رحم ۱۰سانتی متر می باشد .
دردهای ابتدایی : از شروع انقباضات واقعیزایمانی تا هنگامی که دهانۀ رحم ۴ سانتی متر باز شده باشد می باشد

دهانۀ رحمعلاوه بر باز شدن ، نازک هم شده است . این قسمت معمولاً از همۀ مراحل قابل تحمل ترمی باشد . و از آنجایی که این قسمت از مرحلۀ اول حدود ۶ ساعت طول میکشد ، بسیاری ازخانم ها ترجیح می دهند این مرحله را در منزل به سر ببرند . باز شدن دهانۀ رحم دراین مرحله بسیار کندتر از مرحلۀ بعدی است . برای مثال برای عبور ۲ سانتی متر به ۴سانتی متر زمان بسیار بیشتری می برد تا این که از ۶ سانتی متر به ۸ سانتی متر بروید، هر چند که در هر دو ، ۲ سانتی متر پیشرفت کرده اید.

درد های فعال : از زمانیستکه دهانۀ رحم ۴ سانتی متر باز شده تا هنگامی که به ۷ سانتی متر برسد . وقتی کهدهانۀ رحم ۶ سانتی متر باز شد ، انقباضات بسیار قوی تر گردیده اند و دفعات آنها نیزبتدریج افزایش می یابند و زمان بیشتری به طول می انجامند . برای مثال هر دو دقیقهیک انقباض ۶۰ثانیه ای ممکن است رخ دهد . در این مرحله احتمالا ًاحساس گرمی می کنید، دهانتان خشک می شود ، کمی خسته می شوید و کمرتان نیز درد می گیرد . بهتر است مرتبتغییر وضعیت بدهید ولی به پشت نخوابید . مرتب ادرار کنید( ساعتی یکبار ) و در صورتامکان حولۀ گرمی به کمرتان بگذارید . صورتتان را بشویید ( برای رفع احساس گرما ) ونفسهای عمیق بکشید .
مرحلۀ انتقالی : زمانی است که دهانۀ رحم ۸ سانتی متر باز شدتا وقتی که به ۱۰ سانتی متر برسد . این مرحله به عقیدۀ بسیاری زنان ، دردناک ترینمرحله است و البته خوشبختانه کوتاه ترین مرحله ( معمولاً ۹۰-۲۰ دقیقه طول می کشد ) در این مرحله احساس دفع مدفوع بشما دست می دهد و این نشان می دهد که سر جنین بهراست رودۀ شما فشار می آورد و نزدیک زایمان هستید .
سایر علامتهای این مرحلهعبارتند از : تحریک پذیری ، نشانۀ خونی ، لرز ، تهوع و استفراغ ، گرفتگی پا و تعریق ( البته ممکن است هیچ یک از این علامتها را نداشته باشید ). سعی کنید بدنتان را شلکنید و نفسهایتان را سریع تر کنید . اگر احساس گیجی می کنید ، درون دستهای بسته تانتنفس کنید . مرتب تغییر وضعیت دهید و در صورت نیاز هیچ اشکالی ندارد که سر و صداکنید .

ناگهان یک احساس کاملاً متفاوتی به شما دستمی دهد . شما یک فشاری در لگنتان حس می کنید و یک تمایل غیر قابل کنترل برای زورزدن به شما دست می دهد . اما اگر دهانۀ رحمتان ۱۰ سانتی متر باز نشده باشد نبایدزور بزنید چرا که باعث صدمه زدن به دهانۀ رحم خود می شوید .
با فشارهای شما وانقباضات رحمی ، سر جنین پایین تر می آید و به کف لگن فشار وارد می کند بطوری که باعضلات خارجی این ناحیۀ لگن ، بنام پرینه ، مماس می گردد . همچنانکه سر جنین بهآرامی پرینه را متسع می سازد ، شما هم یک احساس ناراحت کننده کشیدگی و سوزش در اینمنطقه می کنید . خوشبختانه این احساس فقط لحظه ای است چونکه فشار سر جنین به پرنیهیک نوع بی حسی طبیعی ایجاد می کند . این مرحله یک مرحلۀ بسیار بحرانی برای جنینشما می باشد . البته اینجا آخر کار نیست ممکن است این مرحله طولانی شود و تا خروجکامل جنین ۹۰ دقیقه طول بکشد ولی معمولاً کوتاه تر است مخصوصاً اگر در این مرحلهعمل چیدن پرنیه ( اپیزیاتومی ) توسط ماما یا پزشک صورت گیرد که باعث می شود مرحلۀدوم سریع تر انجام شود و فشار کمتری به سر جنین وارد گردد و از پارگی احتمالی عضلاتاین ناحیه ( که ترمیم آن ها نیز مشکل تر می باشد ) جلوگیری کند . بعد از اتماممرحلۀ سوم ، با انجام چند بخیه اپیزیاتومی ترمیم می شود . معمولاً در همۀ شکم اولهااین اقدام ( اپیزیاتومی ) صورت می گیرد و اکثر شکم دوم ها نیز بی بهره نیستند ولیشکم سوم ها به بعد معمولاً احتیاجی به این عمل ندارند چرا که عضلات پرنیه شل تر شدهاند و مقاومت چندانی در مقابل عبور جنین نشان نمی دهند و مرحلۀ خود به خود سریع ترصورت می گیرد .

* جنین در این مرحله چگونه است ؟

با شروع و پیشرفت دردهای زایمانی ، سر جنین ( که در روزها یا هفته های آخربارداری وارد لگن شده بود ) به عریض ترین قسمت لگن حرکت می کند و در این حین مرتبتغییر وضعیت می دهد و می چرخد و البته به مثانه و راست رودۀ شما بیشتر فشار وارد میشود .
در طی زایمان و بیشتر در مرحلۀ دوم ، جمجمۀ جنین تحت فشار بدن شما قرار میگیرد و بطور مرتب تغییر شکل می دهد . به همین علت اگر سر نوزادتان کشیده به نظر میرسد و یا قسمتی از آن به نظر تغییر شکل یافته می رسد ، نگران نباشید چون این حالتبه علت همین فشارهای لگن به سر جنین ایجاد شده است و بعد از یکی دو روز کاملاًبرطرف می شود . استخوان های جمجمۀ جنین در همه جا کاملاً سفت نشده اند و نقاط نرمیبنام فونتانل و یا ملاج در جلو و پشت سر نوزاد وجود دارند . این نقاط نرم بهاستخوان های جمجمه اجازه می دهند که برخی نقاط بر روی هم بخوابند و در مجرایزایمانی بهتر جای گیرند

بطور طبیعی نوزاد با سر به دنبا می آید . البته میتواند با پاها ، باسن ، صورت و ابرو ( حالتی بین سر و صورت ) نیز به دنیا بیاید ولیمطلوب ترین حالت همان حالت سر می باشد و از حالتهای مختلف سر ، حالتی بهتر و شایعتر از بقیه است که صورت به پشت مادر باشد .
زایمان نوزاد با پاها ( بریچ ) تقریباً ۳% کل زایمان ها را تشکیل می دهد . در این حالت البته زایمان طولانی تر ومشکل تر خواهد بود ( مخصوصاً درد کمر ) . زایمان طبیعی در این حالت هم برای شمادردناک تر خواهد بود ، هم برای جنین پر خطرتر و البته برای ماما یا پزشکتان هم مشکلتر . بیشتر حالتهای بریچ را سزارین می کنند ( مخصوصاً در شکم اول ها و شکم دوم ها ) .

* مرحلۀ دوم : تولد نوزاد

برای زایمان احتمالاً شما را به اتاق زایمان و تخت زایمان راهنمایی می کنند ( گاهی با برانکارد می برند ) . احتمالاً تخت زایمانی را در مطب ماما یا پزشکتان دیدهاید ، بیشتر شبیه به صندلی بزرگ و بلندی است که دو پایه در انتها دارد که پاهای شمارا روی آنها قرار می دهند . ناحیۀ تناسلی شما با مواد ضد عفونی کننده شسته می شود وروی شکم و پاهایتان پارچه های استریلی پهن می گردد .
هنگامی که دهانۀ رحمتان ۱۰سانتی متر باز شد ، ماما یا پزشکتان به شما می گوید که می توانید به طرف پایین زوربزنید ( معمولاً بطور ناخود آگاه چنین احساسی را خواهید داشت ) . بهتر است زور زدنشما همراه با یک بازدم آهسته باشد . بش از ۶-۵ ثانیه نفستان را حبس نکنید . درصورتی که پس از ۳۰ دقیقه پیشرفتی نکرده اید و جنین نزول نکرده است ( پایین نیامدهاست ) ، وضعیت سر پا نشستن نیز می تواند کمک کند . نزول جنین در مجرای زایمانی بهکمک فشارهای شما و انقباضات ماهیچه های شکمی و دیافراگم ( عضله کف قفسه سینه ) صورتمی پذیرد . هر چند این مجرا حدود ۱۰ سانتی متر بیشتر نیست ولی ممکن است ۲۰ دقیقه تادو ساعت ( در زایمان های مشکل ) طول بکشد تا او این مسیر را طی کند .

هنگامی کهسر جنین کاملاً پایین آمد و به پرنیه فشار آورد ، اپیزیاتومی می تواند انجام گیرد . آخرین انقباض قبلاز زایمان سر ، احتمالاً باعث یک احساس سوزش و کشیدگی می شود . بعد از تولد سر ، یک شانه و سپس شانۀ بعد و بلافاصله بقیه بدن به دنیا می آید . قسمت مشکل زایمان در درجۀ اول همان سر می باشد . زایمان شانۀ اول نیز مقداری ایجاددرد می کند اما بقیۀ بدن تقریباً به بیرون لیز می خورد .

معمولاً دهان و بینینوزاد تمیز می شود و شما برای اولین بار صدای گریۀ او را می شنوید ( که هیجانانگیزترین مرحلۀ زایمان و حتی عمرتان می باشد !) در این مرحله نوزاد هنوز از طریقبند ناف به شما متصل است . ماما یا پزشکتان بند ناف را در دست می گیرد و هنگامی کهضربان آن تمام شد اول با دو پنس آن را می بندد و سپس می چیند . سپس یک گیرۀپلاستیکی در فاصلۀ ۳-۲ سانتی متری شکم نوزاد ، بر روی بند ناف می بندد و بقیۀ آن رامی چیند .
از عجایب خلقت است که پس از آن همه سختی و درد و خستگی و احتمالاً بیخوابی ، با تولد نوزاد ، تقریباً همۀ دردها از بین می روند . بخصوص هنگامی که نوزادکوچک و قشنگ تان را ( که ۹ ماه در انتظار دیدارش بودید ) می بینید ، همۀ درها حتیفراموش می شوند !
البته توجه دارید که کل مدت دردهای ناراحت کننده زایمان طبیعیشاید به اندازۀ مدت یک دندان درد ساده باشد ! ولی متأسفانه همیشه آن چنان از دردهایزایمانی و شدت و مدت آن ها نقل شده است که باعث وحشت مادران جوان می گردد.

* فورسپس و واکیوم ( زایمان با دستگاه)

برخی مواقع ممکن است دردهای زایمانی به خوبی پیشرفت کند ولی در انتها خروج جنینبا کمی اشکال مواجه شود و یا از این لحاظ مشکلی نباشد منتها به علت زجر جنین و یاحالت اضطراری دیگری خروج سریع جنین اجباری باشد . در این حالت ممکن است پزشکتانتشخیص دهد که استفاده از فورسپس و یا واکیوم بهتر از اجرای سزارین باشد و البته دربسیاری از موارد هم همینطور است و عوارض آنها کمتر سزارین می باشد ، البته تنهاهنگامی که شرایط استفاده از این وسایل وجود داشته باشد که این تشخیص را باید بهعهده پزشکتان بگذارید .
یک فاکتور مهم در هنگام به کار بردن هر دو وسیله این استکه باید شرایط اجرای سزارین اورژانس مهیا باشد چرا که ممکن است از این وسایل نتیجهبه دست نیاید و بیمار فوراً باید تحت عمل سزارین قرار گیرد . احتمال عدم موفقیت باواکیوم بیشتر از فورسپس می باشد و ایجاد ضربه به پوست سر جنین بیشتر است .

مسألهای که حائز اهمیت است این است که اگر به پزشکتان اعتماد دارید ، مطمئن باشید او فقطدر جایی که لازم و ضروری است از فورسپس و یا واکیوم استفاده می کند و همیشه سلامتشما و نوزادتان را نسبت به همه چیز ارجح می داند .

* مرحلۀ سوم : خروج جفت

جفت عضوی است که در طول حاملگی به دیوارۀ رحم متصل است و از طریق بند ناف بهجنین وصل می باشد . مسئولیت تغذیه و اکسیزن رسانی به جنین و دفع ضایعات جنین بهعهده جفت می باشد

پس از تولد نوزاد ، انقباض رحم متوقف می شود و می تواند پساز آن همه فعالیت کمی استراحت کند . پس از چند دقیقه دوباره منقبض می شود. اینانقباضات جفت را از دیوارۀ رحم جدا کرده و آن را به بیرون هدایت می کنند که معمولاًبا خروج مقداری خون نیز همراه می باشد .
پس از خروج جفت ، ماما یا پزشکتان اقدامبه ترمیم اپیزیاتومی می کند ( در صورتی که انجام شده باشد ) بخیه ها را با نخهایقابل جذب انجام می دهند که در عرض ۲۰-۱۵ روز جذب می شوند . نوزادتان کاملاً بررسیمی شود و به شما داده می شود . بهتر است هر چه زودتر او را شیر دهید . این کار همارتباط عاطفی نوزاد و مادر را تقویت می کند ، هم جریان شیر زودتر برقرار می شود وهم رحم زودتر به حالت اولیه بر می گردد ( به علت هورمون های مترشحه در اثر مکیدنپستان ) .
حداقل تا دو ساعت در زایشگاه خواهید ماند و ماما یا پرستار آن بخش،خونریزی رحمی شما را کنترل می کند . در صورتی که رحم شما منقبض شد و خونریزی تانکنترل گشت ، شما را به اتاقتان در بخش منتقل می کنند .

هر چند پس از آن همه تلاشاحساس خستگی می کنید ولی احتمالاً برای خوابیدن بیش از اندازه هیجان زده هستید وبعد از خبر دادن به فامیل و آشنایان حتماً بیشتر از هر کاری تمایل دارید عضو جدیدخانواده تان نگاه کنید و او را تجلیل نمایید و البته هر کسی هم به دنبال شباهت تازهوارد عزیز با خود می باشد .

* مراقبتهای پس از زایمان:

زمان ترخیص بطور معمولدر زایمان طبیعی ۲۴ ساعت بعد از زایمان و در سزارین ۷۲ ساعت بعد از زایمان می باشد. شش هفته اول بعد از زایمان دوران نقاهت یا نفاس نامیده می شود. در این مدت نیز لازماست مادر در روز دهم و روز چهلم پس از زایمان به
مراکز بهداشتی مراجعه نماید. تااز نظر وجود علائم خطر مورد بررسی قرار گیرد.

*علائم خطر پس از زایمان:

تب و لرز

خونریزی بیش از میزان قاعدگی در هرزمان یا ادامه خونریزی بیشتر از حد لکه بینی بعد از ده روز
درد و ورم ناحیه بخیهها

هر گونه درد، قرمزی و تورم پستان ها

لمس توده یا درد و تورم و خروج ترشحاتچرکی از محل بخیه ها

خروج ترشحات چرکی و بدبو از مهبل

درد زیر دل یا درد ساقپا

بی اختیاری دفع ادرار و مدفوع، درد یا سوزش هنگام ادرار کردن و تکرارادرار
افسردگی شدید

سرگیجه و رنگ پریدگی

منبع:

خرداد ۵, ۱۳۸۸توسط : admin   موضوع : اخبار علمی پزشکی, اخبار مامایی, بهداشت عمومي, عجایب دنیایپزشکی